护理部组织召开护理（安全）不良事件专题分享会

为进一步落实护理安全工作，总结经验教训，防范和减少护理安全（不良）事件，保障患者安全，提高护理人员不良事件上报意识，提升护理服务质量。2022年6月29日下午，皇冠8xmax官网护理部组织召开了护理（安全）不良事件专题分享会。会议由护理部主任张慧芝主持召开，全院各临床科室代表进行典型案例分享，各科室护士长及护理骨干参加会议。

会议伊始，张慧芝主任表示，护理安全是保障患者安全的重要举措，是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节，是护理质量的重要内涵和基础，是实现优质护理的关键。

首先分享科室典型案例的是内二科护士长温丽华，温护士长就一例跌倒不良事件进行分析，她指出目前医院使用的跌倒/坠床评分表并不能很好的评估本科室患者跌倒/坠床风险，鉴于此，针对内科患者应使用更合适本专科且具有良好信效度的跌倒评估工具，同时提出护理人员在日常的护理过程中应加强与医生、家属的沟通，关注患者及家属心理，发现问题及时反馈处理。

随后，心理科一区李亚皓责任组长汇报了一例查对制度落实不到位致给药错误的不良事件。他详细地从护理人员、环境、制度、流程、陪护人员等方面分析了本次事件发生的根本原因，并针对各相关因素提出整改措施，提出对实习进修人员科室要加强带教老师的筛选考核，做到带教老师操作流程规范化，提升带教安全意识及带教质量。并引用警句“自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训”警示大家重视护理安全管理。

接着心理科二区屠宏光护士长对心理科二、三区4-5月不良事件进行全面的汇总分析，同时以患者药物漏注射不良事件为例，提出当不良事件发生后，应及时挖掘不良事件背后的原因，从细小环节进行改进，让标准逐步成为习惯，逐步细化管理流程，防范类似事件的再次发生。

外科陈雪梅护士长就平车运送致患者坠床的不良事件进行风险管理经验分享，陈护士长认真剖析了此例不良事件发生的原因及平车运送患者过程中存在的安全隐患，针对此次不良事件全科开展了医护联合患者转运演练及考核，提升安全转运质量。同时提示全院各科室增强风险防范意识，及时发现安全隐患，加强薄弱环节的监督管理。

内一科姜瑛护士长就科室非计划性拔管不良事件进行层层剖析，确定关键因素、提出整改措施，从管道固定方法及患者约束方法进行创新改进，提出医护配合处理非计划性拔管的重要性，重申在临床实际工作中，不要忽略每一个细节，学会在工作中找痛点、难点，并针对性改进，提升安全管理质量。

门诊部黎俏娣主任通过视频还原患者跌倒事件经过，就此事件进行原因分析、确定根因、提出门诊部针对此类事件的整改措施，她指出做好门诊部患者就医安全保证应该从人、物、环境三个方面进行优化改进。同时强调保证患者安全是医院每个工作人员应该关注的问题，重视并落实安全措施，才能真正防范安全事件的发生。

最后，张主任对此次分享汇报案例一一进行了点评，并针对存在的问题及下一步整改方向提出了建议。同时也指出护理安全无小事，护士长应加强管理、督查和宣贯，在工作中落实好护理核心制度，提高科室护理人员的安全预警和防范意识。并鼓励各科室主动报告不良事件,及时总结，确保患者安全，以更安全优质的护理服务提升患者就医体验。